Societatea:
Adresa:
Inregistrata la Registrul Comertului:
Cod Unic de Inregistrare:
Tel:
Fax:
Obiectul: INFORMARE PRIVIND PROTECTIA MATERNITATII LA LOCUL DE MUNCA
NR............... / DATA.................
INFORMARE
privind protectia maternitatii la locul de munca
Prin prezenta, in conformitate cu art.6, alin.2 din O.U.G. nr. 96/2003 privind protectia maternitatii la locurile de munca, aprobata cu modificari si completari prin Legea nr. 25/2004, aducem la cunostinta salariata………………….., nascuta la data de………………….., avand CNP……………………, cu domiciliul in localitatea………………….,strada…………………., nr………., bl……., ap……, sector………, angajata a societatii noastre in functia de……………………. la sediul societatii situat in localitatea………………….,strada…………………., nr………., bl……., ap……, sector…… , faptul ca in urma evaluarii locului sau de munca au fost constatate urmatoarele:
1. La locul dumneavoastra de munca si anume …………………………..exista riscuri pentru sanatatea sau securitatea dumneavoastra in perioada de maternitate – NU 
/ DA
2. Riscul este scazut /mediu/crescut fiind reprezentat de: agenti fizici,biologici , chimici , procede , conditii de munca…………………………..
3. Conform rezultatelor Raportului de evaluare nr………./data…………, riscul existent poate aduce prejudicii sarcinii, sanatatii fatului sau sanatatii salariatei gravide – NU 
/ DA
4. Perioada de sarcina in care supunerea la risc este total interzisa este :
- in prímele saptamani 
- in ultímele luni
- sau………………
5. In vederea protectiei sanatatii si securitatii a dumneavoastra:
- au fost luate urmatoarele masuri suplimentare : exemple [s-a procedat la informarea colegilor de serviciu cu privire la starea dumneavoastra fiziologica si la rezultatele raportului in scopul evitarii suprasolicitarii cu sarcini de serviciu ];
- dumneavoastra aveti obligatia de a indeplini urmatoarele:
Exemple:
- efectuarea periodica a controlului medical in vederea supravegherii evolutiei sarciniii;
- efectuarea pauzelor regulate la intervale de 1h si 30 minute-2h, conform raportului de evaluare;
- evitarea miscarilor sau aplecarilor bruste;
- schimbarea, ori de cate ori este cazul, a pozitiei dvs., din pozitie asezata in pozitie ridicata si invers.
6. Pentru protectia sanatatii si securitatii dvs. la locul de munca in perioada de maternitate vi se vor modifica urmatoarele elemente:
a) programul de munca – NU / DA
b) conditiile de munca – NU / DA
c) locul de munca, fiind repartizata la………………………… NU / DA
7. Mentionam ca nu este posibil ca pentru protectia sanatatii si securitatii sa fie efectuata nici o schimbare mentionata la pct. 6, din urmatoarele motive…………………….
8. Avand in vedere cele mentionate la pct.1-7,medicul de medicina muncii recomanda/nu recomanda concediu de risc maternal pe o perioada de ………………….., pana la eliminarea riscului existent pentru evolutia sarcinii, sanatatii fatului sau sanatatii salariatei gravide.
Administrator, SOCIETATE MEDICINA MUNCII
…………………………. ………………………………………
Semnatura si parafa medicului
………………………………………
Am primit,
SALARIATA:…………………………………
Data :………………………………………….
