UNITATEA
..............................................................
Str. .......................................................
nr. …....., bl. ........, sc. …….., et. ……..,
ap. ....., sectorul/judetul ........................
Codul fiscal ........................................
Contul .................................................
Trezoreria ...........................................
Nr. .............. / ......................................
Catre Casa de Asigurari de Sanatate a Municipiului Bucuresti
Unitatea ............................................................................................................................, cod fiscal ........................., cu sediul in localitatea ............................................................, str. .................................................... nr. ……....., bl. ………...., sc. ............, et. ……., ap. ........., sectorul/judetul ........................., cont ......................................................., deschis la Trezoreria ………….........................., va rugam a ne vira suma de ………..................... (………………………………………………………………………………………..............) lei, in litere, reprezentand diferenta dintre suma indemnizatiilor cuvenite (tip indemnizatii):
• .............................................................................................................................................
• .............................................................................................................................................
• .............................................................................................................................................
• .............................................................................................................................................
si contributia de concedii si indemnizatii de asigurari sociale de sanatate datorata de angajator pe luna/perioada ................................., dupa cum urmeaza:
- totalul cuantumului prestatiilor de suportat din bugetul Fondului national unic de asigurari sociale de sanatate pentru concedii si indemnizatii platite pe luna/perioada .............................., suma: ......................................... lei;
- totalul contributiilor pentru concedii si indemnizatii datorat de angajator pe luna/perioada .............................., suma: ......................................... lei;
- totalul sumei de recuperat de la Fondul national unic de asigurari sociale de sanatate pentru concedii si indemnizatii pe luna luna/perioada .............................., suma:…………
......................................... lei;.
Ne asumam raspunderea pentru realitatea datelor prezentate mai sus si pentru corectitudinea determinarii drepturilor de indemnizatii sociale de sanatate.
Anexa: Declaratia/Declaratiile privind evidenta obligatiilor de plata catre bugetul Fondului national unic de asigurari sociale de sanatate pentru concedii si indemnizatii pe luna/perioada ................................ .
Director, Director economic,
…………………………. (Administrator)
………………………………
DOCUMENTE ANEXATE:
- dovada achitarii contributiei pentru concedii si indemnizatii, pentru perioada anterioara pentru care se solicita restituirea (copii OP sau fisa sintetica eliberata de Administratia Finatelor Publice de sector) – numai pentru primul dosar
- copie dupa declaratiile privind obligatiile de plata la Fondul National Unic de Asigurari Sociale de Sanatate pentru concedii si indemnizatii – anexa 1 si 2
- copii ale certificatelor medicale pentru care se solicita recuperarea sumelor
